Наименование госпиталя

индекс госпиталя

Адрес госпиталя

от кого Ф.И.О.

Дата рождения заявителя

Номер жетона

Почтовый индекс и адрес

Номер телефона

номер дата ВВК

Документ подтверждающий лечение в госпитале и дата выдачи документа

Дата заявления

Фамилия инициалы

Пустые поля останутся в документе в квадратных скобках. Поле с датой без значения заполнится сегодняшним числом.